Данный материал был опубликован в 1996 году в бюллетене Women Alive и основан на опыте США. Все написанное ниже предназначено в основном для врачей, но мы надеемся, что материал будет интересен не только медикам. Цель данной публикации - предоставить всем людям, независимо от того, употребляют они наркотики или нет, информацию, которая позволит им позаботиться о защите собственного здоровья.
Клиническая картина развития ВИЧ-инфекции у потребителей наркотиков значительно отличается от картины ВИЧ среди других людей. Например, ВИЧ-положительные мужчины - потребители инъекционных наркотиков практически не страдают саркомой Капоши, но при этом у них значительно выше риск умереть от бактериальной инфекции по сравнению с ВИЧ-положительными непотребителями. Потребители инъекционных наркотиков нередко умирают от бактериальной пневмонии на фоне ВИЧ-инфекции. И бактериальная пневмония, и легочный туберкулез (также распространенное заболевание у потребителей наркотиков) были включены в официальное определение СПИДа Центров контроля за заболеваемостью после 3-х лет общественного давления.
Была собрана обширная база данных по конкретным проявлениям ВИЧ у потребителей наркотиков. Наиболее часто у них встречаются бактериальные инфекции, легочный туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, гепатит, а также саркома Капоши и лимфомы. Медики и другие лица, осуществляющие уход за ВИЧ-положительными наркопотребителями, должны учитывать весь спектр характерных для них болезней. Когда у потребителя внутривенных наркотиков развивается пневмония, это чаще всего бактериальная пневмония или пневмония, связанная с туберкулезом, а не пневмоцистная пневмония (бактериальная пневмония требует другого курса лечения).
Ряд опасных для жизни заболеваний, не являющихся оппортунистическими инфекциями, встречаются преимущественно у ВИЧ-положительных потребителей наркотиков. Это такие болезни, как рак легких или рак желудочно-кишечного тракта. У женщин с ВИЧ нельзя недооценивать такие клинические проявления, как состояние шейки матки и наличие вируса папилломы человека. Рак шейки матки был включен в официальное определение СПИДа в 1993 году.
Гепатиты В, D (который может сопровождать гепатит В) и С показывают серологические отклонения в присутствии ВИЧ. Эти заболевания не принимают более активную форму у людей с ВИЧ и протекают не тяжелее, чем обычно. Однако у потребителей наркотиков с ВИЧ гепатит протекает дольше, и они поэтому дольше остаются инфекционно опасными.
40% потребителей инъекционных наркотиков в США, проходящих метадоновую заместительную терапию, являются ВИЧ-положительными. При изучении сочетанных с ВИЧ патологий было выявлено, что у большого количества потребителей наркотиков также наблюдаются бактериальная пневмония, эндокардит, сепсис, герпес зостер и легочный туберкулез.
Герпес зостер часто рассматривают как раннее проявление ослабления иммунитета. Исследование также показало, что анализ на количество CD4 не особенно эффективен, в связи с тем, что уровень бета-2 микроглобулина завышен у всех потребителей наркотиков.
Медицинский уход
Чрезвычайно важным условием успешного лечения ВИЧ-положительных потребителей наркотиков, кроме полноценного ухода (включая педиатрическую помощь), является предоставление им целого ряда социальных услуг, так как большинство из них практически лишены гражданских прав, отвергнуты обществом и не имеют доступа к службам здравоохранения. Наличию ВИЧ у таких пациентов часто сопутствует полное нежелание заботиться о своем здоровье. Выходом из этой ситуации является создание группы врачей, которые с добротой и без осуждения работали бы с потребителями наркотиков.
Чтобы медицинские работники могли оказывать помощь потребителям наркотиков, они должны принять своих пациентов такими, как есть, даже если те не готовы полностью отказаться от наркотиков. Употребляет пациент внутривенные наркотики или нет - он имеет право получить лечение, направленное на продление жизни. Чтобы получить жизненно важную информацию о возможностях лечения ВИЧ/СПИДа среди потребителей наркотиков, чтобы обеспечить этим людям доступности услуг здравоохранения, политика в отношении этих людей должна быть построена так, чтобы не исключать их из общества на основании того, что они употребляют наркотики.
Понимание зависимости
Толерантность и зависимость - две специфические характеристики потребления наркотиков. Зависимость появляется, когда вещество необходимо организму для того, чтобы поддержать его нормальное функционирование. Вынужденное, привычное, повторяющееся употребление вещества продолжается, несмотря на болезненные последствия, о которых человек употребляющий хорошо осведомлен. Другими словами, потребители знают, что они разрушают свой организм. Врачи должны понимать, что они не могут просто отказаться от наркотиков. Надо понимать, что для поведения зависимого человека характерно повторение рискованного поведение даже перед лицом реальной опасности, как, например, в случае с повторным использованием шприцев.
Наркозависимость сама по себе и воздействие наркотиков на центральную нервную систему заставляют людей совершать опасные поступки, такие как использование нестерильных игл. Существует масса примеров того, как люди, глядя на свою зависимость со стороны, говорят вам, что они лишились семьи и нормальной жизни, и все же они не могут остановиться. Это не вопрос морали, невезения или слабости характера. Зависимость и злоупотребление должны рассматриваться как клинический феномен.
Мочевая токсикология
На употребление наркотическими веществами могут указывать различные признаки: следы уколов на руках, проблемы взаимоотношений с людьми, финансовые трудности, необъяснимое поведение. Тестирование токсикологии мочи, хотя это и не общепринятая практика, используется для определения, употребляет ли человек то или иное вещество. Медработники все чаще сталкиваются со случаями сопутствующего употребления крэка или кокаина. Они находят эти вещества в моче пациентов, как принимающих метадон, так и не принимающих его. Исследователи заинтересованы в изучении взаимодействия антиретровирусных препаратов с метадоном, с крэком с и т. д., а так же крэка и метадона с антиретровирусными препаратами. Очевидно, что врачи не прописывают крэк, и, как правило, не тестируют пациентов на употребление кокаина, потому что американское законодательство требует, чтобы врачи сообщали в департамент здравоохранения о случаях обнаружения незаконных наркотиков в организме пациентов. Анализы мочи, подтверждающие употребление наркотиков, очень помогают в условиях клинических исследований. Большинство медиков и исследователей говорят, что не имеют намерения сообщать властям об употреблении крэка или кокаина, которые обнаруживают в моче своих пациентов с ВИЧ.
Параллельные симптомы
Часть медицинских проблем у потребителей наркотиков связаны с самими веществами, часть - с ВИЧ-инфекцией. Совершенно очевидно, что нередко встречаются параллельные симптомы: клинические проявления ВИЧ сочетаются с последствиями употребления наркотиков или алкоголя. У потребителей наркотиков чаще наблюдается повышение температуры, инфекции и диарея. Бактериальные инфекции активизируются, если пациент имеет ВИЧ. Симптоматика связанная с ВИЧ-инфекцией, такие как потеря веса, диарея и повышенная температура могут быть вызваны также употреблением наркотиков или "ломкой". Часто так называемые поведенческие проблемы ложно диагностируются как расстройства, связанные с поражением мозга или интоксикацией центральной и периферической нервных систем. Абсолютно необходимо, чтобы врачи избавились от стереотипов и предубеждений, когда имеют дело с лечением наркозависимых и видят проявление параллельных патофизиологий.
Взаимодействие препаратов
Ученые предполагают, что лечение наркозависимых необходимо начинать с 60-65 мг метадона и постепенно, каждую одну или две недели повышать дозу до стабильной опиумной дозировки (что обычно занимает 6 недель с количеством равным 90 мг метадона, максимум - 120 мг). Медицинские препараты и метадон обнаруживают интересные взаимодействия. Назначая рифампин (используемый для лечения туберкулеза, Рифадин, Рифабутин и Микобутин - относятся к той же группе препаратов), врач должен удвоить дозировку метадона в течение двух-трех дней, потому что метаболизм метадона возрастает, что может вызвать сильную моментальную опиумную "ломку".
Рифампин не просто повышает метаболизм метадона, он также сокращает период действия метадона. Таким образом, важно не просто удвоить дозу метадона, но также разделить ее. Необходимо принимать две трети дозы утром и одну треть на ночь, потому что пациент может пережить ломку прежде, чем закончится необходимый в этом случае 24-часовой период. Другой важный момент при использовании рифампина состоит в том, что потребители наркотиков хорошо знают, как медицинские и наркотические препараты воздействуют на их организм. Когда они понимают, что рифампин вызывает ломку, они перестают его принимать. Назначение рифампина необходимо для лечения туберкулеза, резистентного к лекарственным препаратам.
Использование дилантина или фенобарбитала вместе с АЗТ может вызвать более слабую опиумную ломку. Дозировка метадона в этом случае также должна быть увеличена, но не обязательно в два раза. АЗТ не абсорбирует метадон и не вызывает ломки, хотя побочные эффекты от приема АЗТ похожи на симптомы абстиненции. Увеличение доз метадона смягчает побочные эффекты от АЗТ. Не наблюдается и повышения интоксикации при приеме АЗТ наркозависимыми пациентами, принимающими также метадон или другой опиат по сравнению с пациентами, не принимающими метадон. О взаимодействии уличных наркотиков с новыми противовирусными препаратами очень мало известно, но совершенно очевидно, что эти взаимодействия могут быть опасны для жизни.
Обезболивающие препараты
Предписывая обезболивающие препараты, врач должен знать, что наркозависимый пациент, испытывающий боль, нуждается в большем количестве наркотического вещества, а не в меньшем. Дозировки, опасные для других людей, могут быть адекватными для потребителей наркотиков из-за их высокой толерантности. Метадон не является анальгетиком. Он не обезболивает. Таким образом необходимо оставить прежнюю дозировку метадона, но увеличить дозировку (или назначить более частый прием) димедрола. Бывшие потребители и те, кто проходит лечение от наркотической зависимости, нередко также нуждаются в повышенных дозах обезболивающих препаратов. Нельзя лишать человека обезболивающих препаратов только из-за того, что он когда-то употреблял наркотики. Многие ВИЧ-положительные потребители наркотиков боятся, что когда им понадобится обезболивающее, они его не получат.
Некоторые медработники считают, что если пациент уже принимает опиаты, ему не нужны обезболивающие препараты. Это совершенно не соответствует действительности. Когда человек принимает метадон, увеличенная доза метадона не снимет болезненные ощущения. Лучше сразу назначать обезболивание, как только человек попал в больницу (а отменять эти препараты нужно медленно и постепенно).Часто между пациентом и врачом начинаются трения, когда пациент вынужден регулярно обращаться за обезболивающими препаратами.
Уличные наркотики
Уличная практика покупки и продажи антибиотиков, существовавшая еще до эпидемии СПИДа, также важна в контексте лечения потребителей. В нашей культуре распространено самолечение, причем самолечение как нелегальными препаратами, так и лекарствами, если речь идет об антибиотиках. Наркозависимый может приобрести любой препарат на улице, включая пенициллин, ампициллин и др. Так что когда врач спрашивает пациента, употребляет ли тот "какие-либо еще вещества", он должен конкретно спросить не только о марихуане или других наркотических препаратах, но и о лекарствах - антибиотиках, противовирусных.
Если врачи и сотрудники социальных служб откажутся от своего осуждающего отношения к потребителям наркотиков, они смогут почерпнуть много полезной информации из их опыта.
|
